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不仅仅是头痛，长期偏头痛可能存在脑损伤，可进展为，全程防控至关重要！
引言：
偏头痛作为一种常见的原发性头痛，其长期反复发作不仅严重影响患者生活质量，还与脑血管疾病存在密切关联。本文报道1例50岁女性偏头痛合并左侧大脑后动脉狭窄、无症状性脑梗死的病例，通过梳理其20余年的病程演变及影像学特征，结合相关循证医学证据，探讨偏头痛相关脑结构改变，不规范治疗的不良后果及新型治疗药物的应用优势，以期提高临床医生对偏头痛全程管理与脑血管风险防控的重视，推动规范化诊疗策略的落地与优化，从而改善患者远期预后。
病例资料
基本情况：
患者，女性，50岁，主诉“头痛20余年”。患者约20年前无明显诱因出现发作性头痛，初始表现为右侧颞部搏动样疼痛，无先兆症状，活动后头痛加重，疼痛视觉模拟评分（VAS）7分，伴恶心、无呕吐，有畏光畏声症状，发作时无法正常工作，服用“去痛片”后症状可缓解，每次持续1~2天。每月发作2~3次，发作与月经周期相关。
近1年患者因工作压力增大，出现夜间睡眠差、白天疲乏，每日需饮用咖啡提神，头痛发作频率逐渐升高，近1月发展为每日发作。给予曲唑酮、乙哌立松等治疗后，睡眠症状有所改善，但头痛发作频率未减少，服用1片索米去痛片可部分缓解症状，药效消退后头痛症状再次加重。
既往史：无特殊病史，个人史及家族史无特殊。
神经系统体格检查：未见异常。
辅助检查：
头颅MRI示：双侧额顶叶、放射冠区缺血变性及左侧基底节区、丘脑梗塞灶；
头颅MRA示：左侧大脑后动脉P3、4段显影浅淡，狭窄待排；
经颅多普勒超声（TCD）所检未见明显异常；
发泡试验：潜在型，中量（阳性）。
诊断：
1.偏头痛不伴有先兆；2. 慢性偏头痛；3. 药物过度使用性头痛；4.大脑后动脉狭窄（左侧）；5.无症状性脑梗死（左侧丘脑）；6.高脂血症。
治疗与随访：
表1 患者的治疗方案及随访情况
病例讨论东程配资
偏头痛相关影像学改变：并非“偶然”，而是长期病理损伤的信号
偏头痛作为一种常见的慢性发作性脑功能障碍性疾病，影像学研究发现其存在脑结构和脑功能异常。其中，脑白质高信号（WMH）是偏头痛常见的脑结构异常之一。研究显示，偏头痛患者WMH的患病率为44%，发生风险显著高于非偏头痛者（OR 4.32，95%CI 2.56~7.28，I2= 67%）[1]；且偏头痛患者脑白质病变多发生在后循环区域，这可能与皮层扩散性抑制（CSD）有关。CSD可激活-9，增加血脑屏障的通透性，并通过谷氨酸能神经递质的兴奋性毒作用及钙调细胞凋亡引起局部脑缺血，导致脑白质异常结构形成[2]。此外，偏头痛病程、发作频率、女性、先兆等因素都是脑白质异常结构发生的独立危险因素[2]。本例女性患者20年偏头痛病史，从每月2~3次进展至每日发作，最终出现双侧额顶叶、放射冠区缺血变性灶及左侧丘脑无症状性脑梗死，正是典型例证。
传统危险因素叠加右向左分流：卒中风险“雪上加霜”
偏头痛本身是卒中最重要的非传统危险因素，尤其是最近一年处于活动性偏头痛发作以及一年内偏头痛急性发作>12次的患者，卒中的风险更高[3]。本例患者近1年偏头痛发作频率逐渐升高，甚至发展为每日发作，卒中风险已明显高于普通人群，且同时合并高脂血症，相关研究表明，高脂血症是导致青年缺血性卒中患者伤残调整寿命年（DALYs）负担加重的首要原因[4]，其可通过损伤血管内皮细胞、促进动脉粥样硬化斑块形成，进一步叠加卒中风险。
此外，发泡试验阳性提示患者存在右向左分流（RLS），而RLS也有可能增加偏头痛患者卒中的易感性[5]。当存在RLS时，静脉中的微栓子可通过RLS绕过肺组织的滤过作用，直接进入动脉循环，一方面可诱发CSD，激活脑血管和三叉神经系统释放5-羟色胺、（CGRP）等神经递质诱发偏头痛；另一方面，也可短暂阻塞微循环，造成小灶性脑缺氧/缺血，同时为血小板凝集和活化提供条件，进一步加剧血液高凝状态，还可通过微血管壁及滞留血细胞释放促炎因子，潜在地加剧炎症反应，从而增加卒中风险[6]。
图1 RLS与偏头痛和卒中的关联机制
急性期应答不足与药物过度使用：偏头痛慢性化的重要危险因素
真实世界研究显示，急性治疗应答不足的偏头痛患者，头痛发作更频繁，偏头痛相关失能更严重[7-8]。更为关键的是，急性期应答不足还会导致药物过度使用，促使中枢敏化，不仅可诱导药物过度使用性头痛（MOH），还会使偏头痛慢性化[9]。一项荟萃分析显示，药物过度使用可使偏头痛慢性化风险增加8.8倍[10]。而慢性偏头痛与发作性偏头痛相比，其对药物反应更差，更易存在心理或躯体的，如抑郁、焦虑，癫痫等多种疾病，给患者及家庭带来更为严重的经济和社会负担[9]。
研究显示：约30%～40%的偏头痛患者对曲普坦类药物的疗效和（或）耐受性不足[11]；我国44%的偏头痛患者对急性治疗响应不足，其中74.3%的患者是使用（NSAIDs）[12]；同时约11.7%的偏头痛患者存在药物过度使用问题[13]，且NSAIDs、曲普坦类等多种传统偏头痛治疗药物过度使用均可导致MOH，需引起临床高度重视。本例患者长期依赖去痛片却应答不佳，因未能严格限制用药频率，最终出现药物过度使用，不仅促使偏头痛慢性化，还可能通过促进CSD、加重内皮功能障碍等机制，加速脑缺血病变的进展。
卒中风险防控新视角：兼顾减少偏头痛发作与用药安全
值得注意的是，NSAIDs和曲普坦类药物还存在明确的安全风险：NSAIDs长期或过量使用可增加静脉血栓和房颤的风险，部分NSAIDs（如布洛芬、萘普生）可能会抑制阿司匹林的抗血小板作用，应用后可增加缺血事件的风险[14]；而曲普坦类药物因其血管收缩特性，其对颅内动脉的收缩作用比冠状动脉更强，禁用于心脑血管疾病患者[14-15]。同时这两类药物均仅能缓解偏头痛急性发作症状，无法从根本上减少发作及复发频率[16]，而国内外相关指南均强调，减少偏头痛发作频率的治疗可以降低卒中风险[17-18]。
与NSAIDs及曲普坦类药物不同的是，吉泮类药物不仅可以控制偏头痛急性发作症状，还能有效降低偏头痛发作频率和NSAIDs及止吐药的服用天数，且目前尚无其引起MOH风险的数据，无明确用药频率限制，可能更适合高MOH风险以及MOH患者的急性期治疗[14]。同时，吉泮类药物无直接收缩血管的作用，仅可抑制CGRP诱导的血管扩张，目前尚未发现吉泮类药物导致急性心脑血管疾病事件的文献报道[14]，与指南中通过减少偏头痛发作频率降低卒中风险的核心要求高度契合。本例患者的治疗实践也充分印证了这一点，其隔日服用瑞美吉泮1周后头痛发作频率明显减少，后续变为每月发作1次且疼痛程度可忍受，仅急性期按需用药即可，期间未发生任何不良反应。
图2 CGRP受体拮抗剂未发现增加心血管风险的可能机制
专家述评
本例50岁女性患者，20多年偏头痛病程，从发作性进展为慢性，最终出现脑缺血变性灶、无症状性脑梗死，为临床提供了极具警示意义的案例。偏头痛作为一种常见的神经系统疾病，其危害远不止于头痛症状本身，而是与脑血管病存在密切关联。其长期反复发作并非良性过程，而是会导致脑结构损伤，影像学异常实为长期病理累积的必然结果，而非偶然发现，这应引起广大临床医生的高度重视。
目前在临床实际中，较多患者存在急性期治疗应答不足、药物过度使用等问题，患者及医生又忽视对头痛发作频率、用药依赖情况的长期监测，对偏头痛的全程管理仍然存在较大不足，导致许多患者在出现脑血管疾病症状前，已处于MOH与脑结构异常的双重风险中。如本例患者长期依赖去痛片却应答不足，且未能控制用药频率导致MOH和偏头痛慢性化，发作频率和程度较前显著加重，进一步加剧了卒中风险。因此，偏头痛的治疗需超越“对症”层面，将脑血管风险防控纳入整体诊疗目标。
要落实规范化管理，临床医生应充分考虑患者的脑血管风险，优先选择兼具疗效与安全性的药物。其中，吉泮类药物通过抑制CGRP通路发挥作用，无MOH和血管收缩风险[19]，与脑血管病防控需求高度契合。本例患者经瑞美吉泮治疗后快速获益的实践，印证了其在控制偏头痛症状、减少发作频率以及降低卒中风险中的重要价值。
总之，我们应将偏头痛视为脑血管病的非传统重要危险因素纳入防控体系，建立“偏头痛-血管损伤-卒中”的全程管理思维。通过早期识别高危人群、规范用药避免慢性化、定期监测影像学与血管功能，实现偏头痛与脑血管病的协同防控，才能真正降低由偏头痛引发的脑损伤与卒中风险，为患者带来更长远的健康获益。
病例讲者
李海燕 教授
副主任医师，医学博士，硕士生导师。
曾任中山三院粤东医院神经内科主任东程配资。
中山三院头痛中心负责人。
广东省卒中学会头痛分会副主任委员；广东省医学会神经病学分会肌病与周围神经病学组副组长；中国研究型医院协会头痛与感觉障碍专委会委员；广东省脑科学应用学会脑与疼痛管理分会常务委员；广东省老年保健协会老年康复专业委员会常务委员；广东省医学教育学会脑卒中急救与防治委员会常务委员。
主持及参与国家自然科学基金多项。获广东省科技进步二等奖1项。第二届广东最强科室实力中青年医师。中山三院第二届杰出中青年人才。广州市健康科普专家。
擅长头痛与神经痛，脑卒中/脑梗死，睡眠障碍，帕金森病，周围神经病，痴呆，癫痫，脱髓鞘病等诊治。
点评专家
滕继军 教授
青岛大学附属医院神经内科副主任
青岛大学附属医院平度院区神经内科主任
主任医师，硕士生导师
中国医师协会山东省神经内科分会常务委员
山东省医学会脑血管病分会委员
山东省卒中学会急救分会副主任委员
青岛市医学会脑血管病分会副主任委员
山东省脑血管病协会规范化诊疗与质量控制专业委员会副主任委员
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